הצהרת מספר נפשות

פרטי מגיש הבקשה

*שם מלא

*כתובת נכס

*טלפון לבירורים

*מספר נכס

*מספר לקוח

מספר פקס

דואר אלקטרוני

מספר הנפשות המתגוררות דרך קבע ביחידת הדיור

יש לצרף תצלום ספחי ת.ז. של כל המתגוררים ביחידת הדיור ואת האישורים הנדרשים לגבי מי שאינם אזרחי ישראל, עבור דיירים מתחת גיל 18 יש לצרף ספח ת.ז. נפרד.

מס' הנפשות שנקבעה לגביהן נכות רפואית או זכאות לגמלת ניידות או לקצבה לשירותים מיוחדים

יש לצרף אישורים הנדרשים

*אני הח"מ

*תעודת זהות

מצהיר בזאת כי כל הפרטים שמסרתי לעיל נכונים לתאריך

טען קובץ

בחר קובץ

בנכס בו מתגוררת נפש אחת תינתן הקצבה זהה וקבועה של 14 מ"ק לחודשיים בתעריף נמוך.